Genre (gérant)

Nom (gérant)

Prénom (gérant)

Date de naissance (gérant)

Personne politiquement exposée Personne politiquement exposéeOuiNon

Téléphone (gérant)

E-mail (gérant)

Raison sociale (Entreprise)

Numéro de Siret

Chiffre d'affaires (€)

Activités de proposées par l'entreprise

Avez vous recours à + de 30% de soustraitance ? Avez vous recours à + de 30% de soustraitance ? Oui Non

Redressement judiciaire ? Redressement judiciaire ?OuiNon

Avez vous déjà été assuré ? Avez vous déjà été assuré ?OuiNon

Avez vous un contrat en cours ? Avez vous un contrat en cours ?OuiNon

Assuré uniquement en Rcpro ? Assuré uniquement en Rcpro ?OuiNonJamais

Date de résiliation du dernier contrat ?

Nbre de sinistres (24 mois) ?

Montant total des sinistres ?

Résilié non paiement ? Résilié non paiement ?OuiNonJamais

Résilié pour sinistre ? Résilié pour sinistre ?OuiNonJamais

Résilié pour fausse déclaration ? Résilié pour fausse déclaration ?OuiNonJamais

Souhaitez-vous souscrire la garantie reprise du passé ? (1an) (+15%) Souhaitez-vous souscrire la garantie reprise du passé ? (1an) (+15%) Oui Non

Date d'effet

Fractionnement FractionnementAnnuelSemestrielTrimestrielMensuel

franchise franchise1 500 €2 000 €

Obligatoire Obligatoire J'accepte que les informations saisies soient exploitées et communiquées aux différents partenaires du Groupe CSPM dans le cadre de la tarification de mon projet. J’ai lu et j’accepte la politique de protection des données personnelles de CSPM PROBTP